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【医信公开课063】梁庆丰副教授“睑板腺功能障碍(MGD)的诊断和治疗”问答整理

医信眼科 2018-01-14 10:20:49


编者按

yixin

医信公开课第六十三讲干眼系列继续教育专题已圆满直播,医信眼科特别邀请了著名眼科专家梁庆丰副教授做客医信眼科/干眼网直播间,在线授课《睑板腺功能障碍(MGD)的诊断和治疗》。本篇就在线的提问与解答作了归纳整理,欢迎阅读。



1、有角膜溃疡合并MGD的患者,能做睑板腺按摩吗?


梁副教授:个人认为有角膜溃疡合并MGD的患者不建议做睑板腺按摩,睑板腺按摩是治疗MGD的其中一种方法。对于角膜溃疡、上皮糜烂的患者不主张做侵入性操作,可口服药物、局部热敷或使用清洗的药物,无需做睑板腺按摩。因为睑板腺按摩过程中,有可能把睑板腺分泌物挤压出来,若没有把分泌物清理干净,其分泌物含有螨虫、细菌,会导致角膜溃疡进一步感染或者加重角膜溃疡的损伤。建议角膜溃疡治疗良好后,酌情再做睑板腺按摩。


 2、眨眼对睑板腺排出的关系?


梁副教授:这个问题很好。睑板腺的排出有赖于完全眨眼,眨眼分为pass blink和for blink,上下眼睑完全对合的程度对睑板腺排出有影响。若不完全眨眼的次数在眨眼过程中非常频繁,即上下眼睑不完全接触的情况下,睑板腺很难通过眨眼动作排出。通过设备对患者一分钟内眨眼次数及不完全眨眼次数进行检查评估,若发现患者频繁不完全眨眼,需教育患者进行有意识地完全眨眼。此举有利于睑板腺的排出,促进脂质层的恢复,对干眼、睑板腺功能障碍的临床表现有所缓解,所以眨眼对睑板腺的排出有一定帮助。

 

3、请问什么情况下需要应用激素,什么情况下可以使用非甾体消炎药?


梁副教授:每个医生有各自把握的尺度。对于睑板腺功能障碍,个人经验是在临床观察下有明显炎症时,起初使用一到两周低浓度的激素缓解与控制患者的症状,炎症控制稳定后可长期使用非甾体消炎药。国内目前用于睑板腺功能障碍治疗的非甾体消炎药有普拉洛芬、溴芬酸钠、双氯芬酸钠等药物。


但对于较严重的睑板腺功能障碍,在共聚焦显微镜下观察到有大量树突状细胞时,单纯使用非甾体消炎药起效慢。若患者有大量炎症细胞、睑缘充血、结膜充血明显情况下,可先短期使用激素,待患者炎症控制与症状缓解后,再长期使用非甾体消炎药。但不鼓励大家长期使用激素,这样对患者的眼压和白内障有影响。

 

4、睑板腺按摩手法要如何才算规范?


梁副教授:睑板腺按摩的手法有很多种,现在国内或者国外也没有规范的按摩手法。个人认为睑板腺按摩动作要轻柔,把握患者能接受的力度,不造成患者痛苦,勿对睑板腺造成损害;手法或者治疗不当时会损害睑板腺,睑板腺较脆弱;若损害容易纤维化、瘢痕化,导致睑板腺不可逆的损害。

 

5、如果没有红外线扫描,有没有其他方法能评估睑板腺形态?


梁副教授:我当时在法国学习时,国外诊室不像我们国内有很多先进的设备。国外医生先很仔细认真地把上睑翻开,再拿裂隙灯的弥散光打到睑板腺上面,通过监视屏也可看到一条一条的睑板腺。在光线不强的状态下也可看到睑板腺分布的情况,但充血水肿明显的患者较难看到睑板腺的形态。所以在没有红外线扫描的情况,部分病人可以通过裂隙灯观察。

 

6、反复发作的睑缘炎有什么好办法治疗?


梁副教授:睑缘炎区分为前部睑缘炎与后部睑缘炎,课程中的睑板腺功能障碍指的是后部睑缘炎。前部睑缘炎主要以皮肤过敏感染为主,包括睫毛、睑缘的皮肤。皮肤有细菌、螨虫感染,要用抗菌药物或者抗螨虫药物;免疫性炎症明显的情况下,需要医生通过临床检查诊断给予局部使用激素治疗。


后部睑缘炎以睑板腺功能障碍为主,对于怀疑有MGD的患者可按照三大步骤,热敷、清洗、按摩;对于较严重患者可口服药物或者局部使用激素。判别睑缘炎,分清解剖部位,根据病因对症解决。

 

7、共聚焦显微镜观察腺泡是观察哪个部位,有没有检查要点?


梁副教授:共聚焦显微镜观察睑板腺腺泡时,先用红外线照相分为三部分观察,包括睑缘开口处、近端腺体、远端腺体。轻、中度症状的近端腺体没有受到太多的损害,部分可能轻度扩张;睑板腺功能障碍的远端腺体的患者大多数表现为萎缩纤维化。共聚焦显微镜观察的是一个点,不能代表患者的全部状态,要分开部位详细观察。

 

要点:全面细致观察整个睑板腺,从鼻侧到颞侧,从睑缘的开口到结膜的穹窿部,从左到右、从上往下,正确了解整个睑板腺的状态。在用共聚焦显微镜观察腺泡之前最好先用睑板腺红外线照相理清哪个部位腺体萎缩,哪边腺体存留,才能判别存留的腺体是否扩张、是否有炎症细胞。

 

8、用什么清洁剂辅助清洁比较好?


梁副教授:清洁剂有两个功能,一是抗炎杀菌除螨的作用,二是清洁时的机械作用,把眼表角化的上皮和分泌物清除掉。清洁剂选用抗炎杀菌除螨的作用即可,嘱咐患者稍微用力擦拭。若没有清洁剂与茶树精油,可用抗生素的眼药水或凝胶擦拭;若这些都没有可用洗发香波,稀释低浓度进行擦拭。主要目的是通过机械作用清除角化上皮和分泌物。

 

9、怎样按摩睑板腺?


梁副教授:实际上睑板腺按摩方法很多,涂上眼膏后,放在角膜上方,拿棉签挤压睑板腺部位,挤压时切勿来回揉搓,比如挤压鼻侧的睑板腺,看中后稍用力垂直挤压,只给睑板腺施加压力让腺体分泌物出来,减少对睑板腺的损害,避免造成外伤性炎症水肿。建议两周或一个月左右做一次睑板腺按摩,睑板腺的油脂代谢需要一到两个礼拜才能完全更换。无需频繁做睑板腺按摩,建议患者维持睑板腺的功能,要热敷、清洗干净,保持睑板腺开口通畅。

 

10、睑板腺按摩,大概需要几次呢?


梁副教授:大概两周左右一次。

 

11、擦试睑缘的清洁剂哪个厂家生产的?


梁副教授:课程中介绍的清洁剂在中国已经拿到注册证,对螨虫、睑缘细菌有杀灭作用。

 

12、治疗螨虫的茶树油哪有卖?


梁副教授:目前还未拿到中国的批件,尚未进入中国的市场,没有售卖。

 

13、四环素可的松眼膏是否还有卖?


梁副教授:四环素可的松眼膏是抗生素和激素的复合制剂,大部分医院没有。若想用激素和抗生素复合的制剂,使用典必殊眼药膏也可以涂杀局部的睑缘的细菌或螨虫,但不要长期使用。炎症控制后,使用普通的抗生素或使用睑缘清洁剂即可。

 

14、探针从哪儿买?


梁副教授:中国有代理商在代理,我的探针是从美国带回来。探针的使用勿损害睑板腺的腺管,不要强行穿刺,夹到腺管形成损伤,在做小操作的情况下,手法要轻。

 

15、睑板腺挤压无分泌物,是否有睑板腺萎缩可能?


梁副教授:睑板腺萎缩可通过红外线观察,但有些情况下可看到睑板腺的每根腺体都存在、无萎缩。睑板腺按摩有时挤压无分泌物,与睑板腺萎缩有关系但不是绝对的,可能与睑板腺开口有角化物质阻塞有关系,睑板腺有无分泌物主要依赖于开口的情况。

 

16、什么情况下需要全身用药?


梁副教授:国内睑板腺功能障碍的发病率大概有69%,并不是每个患者都有症状,MGD需结合症状、临床体征进行诊断。首先患者的组织症状严重,通过局部用药、热敷、清洁、按摩,若局部点药没有得到缓解的情况下可考虑全身用药。全身用药推荐Omega-3、多西环素治疗,Omega-3是非处方药、营养剂,对轻中度患者维持睑板腺功能障碍的治疗有一定的作用;多西环素是针对炎症症状重的患者,需要在医生的观察指导下使用。

 

17、MGD是后部睑缘炎吗?


梁副教授:MGD是属于后部睑缘炎的其中一种类型,不是对等的,后部睑缘炎还可分为其他疾病。

 

18、梁教授,我看了许多您写的文章,有个疑问,我发现有些病人按摩的时候分泌物并不多,MGD有一类是低排的,那这种我是继续按摩吗?


梁副教授:可以继续按摩。我在临床上也碰到过不管怎么做睑板腺按摩,分泌物很少且患者的症状明显。睑板腺研究者把MGD分为低排和高排,对于高排患者比较好治疗;对于低排患者,目前没有很好的治疗方法。目前MGD的治疗方法就这些,对于此类患者我会坚持热敷、清洁、按摩,用非甾体药物、眼表润滑剂,病情会渐转。

 

19、睑板腺功能障碍可以引起角膜炎吗?


梁副教授:睑板腺功能障碍容易引起角膜炎,很多与睑缘相关的疾病会引起角膜炎,睑板腺功能障碍是其中一种类型。尤其是睑板腺功能障碍严重的患者,要及时治疗;若耽误治疗会引发角膜上皮荧光素染,患者通常出现怕光流泪、眼睛不舒服的症状,严重患者导致表浅的角膜溃疡。

 

20、油少时睑板腺按摩,水少时和粘蛋白少时怎样治疗呢?


梁副教授:油少时做睑板腺按摩是可以的。不管是油少还是水少,只是病因诊断其中的一个指标;还要观察患者的症状、OSDI评分、睑缘情况是否充血、水肿、肥厚;根据综合指标确定病因诊断治疗,确诊为是MGD还是单纯水液缺乏型干眼,对症治疗。水液缺乏型干眼不主张做按摩,以补充人工泪液为主。

 

21、两次穿刺治疗间隔多长时间?


梁副教授:这涉及穿刺Probing的问题,我通常一到三个月重复做一次,一般患者做两到三次后症状基本控制就不需要再做。

 

22、如果局部应用抗生素,一般疗程多长?


梁副教授:对于MGD的患者很少使用抗生素,常用低浓度激素和非甾体抗炎药。MGD的炎症一般是非特异性的炎症,而不是细菌性感染。针对睑缘建议使用含PHMD的睑缘清洁剂来清除,或者用激素和抗生素混合的眼膏做局部的抗炎处理。

 

23、睑缘能否涂抹激素眼膏?


梁副教授:根据情况使用,MGD的睑缘表现为充血、肥厚,睑板腺开口阻塞、脂栓形成,对于严重的充血水肿的患者可以使用激素眼药膏,具抗炎治疗作用,但不要长期使用。

 

24、睑缘炎治疗需要多长时间才能痊愈?


梁副教授:根据患者的情况和判断清楚引起睑缘炎的病因,因为睑缘炎比较复杂,包括细菌性、螨虫性、过敏性。需要根据患者的病因给予适当的治疗,具体时间的长短根据疗效来确定,每个患者的治疗时间不是固定的,对于睑缘炎只要找准病因基本都是能治愈的。

 

25、眼表分析仪下看到睑板腺萎缩严重的话,能通过治疗改善吗?


梁副教授:睑板腺萎缩通过共聚焦显微镜下观察是一个纤维化状态,难以通过治疗改善,但是能够改善患者的症状,改善症状与改善萎缩不是平行的关系。要跟患者解释萎缩一般难以恢复到原来睑板腺腺泡的情况,但是能够改善症状,这是一个观点。


另外不能改善萎缩则一定要重视萎缩的状态,不能让萎缩的睑板腺放置一旁而不处理,一段时间后更多的腺泡萎缩患者的症状就会出现,睑板腺功能障碍一看到睑板腺有萎缩的情况下一定要跟患者交代,尽管目前的症状较轻或者目前没有症状,但要注意在用眼上,尤其是白内障患者出现睑板腺萎缩,在做手术前一定要对睑板腺功能障碍进行一定的治疗,否则通过一个手术的刺激可能使睑板腺萎缩更加严重,没有症状的患者通过手术也会产生一些症状。

 

26、合并丝状角膜炎怎么治疗,患者2年了!


梁副教授:考虑干眼引起的丝状角膜炎,我个人的临床经验是一般患者出现丝状角膜炎说明干眼比较严重,首先这种患者我一定要排除全身的情况,因为普通的干眼症出现丝状角膜炎的几率较少,最多见的是Sjogren综合征,有些患者会经常并发丝状角膜炎。


首先我会查患者血液中是否有干燥综合征的抗体,排除全身因素后,如果发现患者是干燥综合征,通过内科治疗后,我们也要进行局部的抗炎治疗;如果不是干燥综合征,首先要去掉患者的丝状物,再用自家血清或润滑剂治疗,对于严重患者绷带镜治疗也是有效的。


国外文献丝状角膜炎对去除丝状物后,使用绷带镜要延长治疗时间,有的文献介绍要使用2-3个月的绷带镜,让患者的基底膜有更好的生长空间,不会再一次产生丝状物,长期的绷带镜治疗还是有一定的效果。所以临床上本人对丝状角膜炎一般都是这样治疗,找到病因后用绷带镜或者自家血清和人工泪液联合使用效果还是很好的。

 

27、激素在MGD应用时间?


梁副教授:国外治疗MGD不主张长期使用激素,欧洲眼科杂志上使用吲哚美辛局部点来治疗MGD,它是用抗炎的成分来治疗MGD,激素也有抗炎成分在里面,所以抗炎是治疗MGD的一个重要的原则,但是不主张长期使用激素。所以在治疗比较严重的MGD情况下会使用2-3周低浓度激素,时间不会很长,一旦控制症状后会换成非甾体抗炎药。

 

28、治疗螨虫时甲硝唑与茶树油的疗效对比怎么样呢?


梁副教授:我觉得甲硝唑治疗疗效并不比茶树油差,尽管我们国内没有茶树油,但是有些患者到网上或者国外购买茶树油,他们长期使用茶树油,茶树油用完后使用我们医院自己调配的甲硝唑眼药水涂抹局部,他们认为甲硝唑眼药水涂抹睑缘的治疗效果也很好。我没有做过将两个作为对照组对比疗效的深入研究。

 

29、儿童睑板腺功能障碍如何处理?


梁副教授:儿童睑板腺功能障碍是很常见,我对于儿童睑板腺功能障碍实际上治疗得不是特别多。儿童睑板腺功能障碍除了热敷和清洗睑缘,用一些局部的抗炎和人工泪液以外我不会对儿童睑板腺进行按摩,即除了按摩,其他治疗手段基本跟成人睑板腺功能障碍一样。

 

30、白内障患者合并MGD的建议按摩后多久可以手术?


梁副教授:一般治疗1周后就可以考虑手术,因为睑板腺挤压后分泌物不会一直很多,不会对白内障手术造成威胁。

 

31、睑板腺按摩的频度多少合适?是根据程度?还是相对固定?


梁副教授:一般2-3周做一次。

 

32、探针可以用1毫升注射器针头代替吗?


梁副教授:不可以,因为tv针头比探针粗很多,探针是一种特制的针头,虽细但是不柔软。我没有试过1毫升注射器,但是我觉得它对睑板腺开口有损害,尤其tb针头有一个斜面,刃较锋利,可能还没刺到睑板腺开口就扎进皮肤,这样特别不好。探针的头是动的,没有锋利的刃,跟provite针头还是有很大的差别。

 

33、低浓度的激素用哪个好?


梁副教授:氟美童浓度最低,氟美龙亦可。

 

34、儿童睑板腺功能障碍有什么需要特殊注意的地方?


梁副教授:儿童睑板腺功能障碍用药时需要特别小心,应特别关注低浓度激素或者非甾体抗炎药对眼压、角膜上皮的损害。儿童睑板腺功能障碍以睑缘局部用药为主,角膜的用药要有所选择,一旦使用至少1周要复查1次,症状控制住后停药。

 

35、茶树油市场上可以买到吗?涂在睑缘上怎样避免角膜受累?


梁副教授:目前买不到茶树油,茶树油如果是买到湿巾纸,我不主张患者直接拿湿巾纸擦睑缘,一般嘱咐患者把茶树油湿巾纸的液体挤压到棉签上,拿棉签擦睑缘,能够有效的避免对角膜的摩擦;如果直接拿湿巾纸擦睑缘可能会蹭到角膜,这是我个人的观点。

 

36、超声雾化需要加什么药呢?


梁副教授:我不主张超声雾化治疗MGD,MGD的治疗主要是热敷,如果超声雾化没有热量输出是达不到MGD的治疗。如果喷出的雾是热气,不管添加什么药,可能药物没有任何的作用,但是40°-50°的热气对MGD是有作用的,所以超声雾化是要有热量的雾化才可以。现在没有确定哪种药物喷到眼睑上能起到一定作用,这个我们没有研究过。

 

37、有些病人睑板腺开口处有半透明状分泌物阻塞按摩上有什么更好的方法?


梁副教授:如果是泡沫状分泌物提示有莫氨杆菌的增殖感染,要用抗生素治疗,还是用以前的按摩手法。

 

38、睑板腺按摩需要麻醉吗?如何缓解疼痛?


梁副教授:我用过各种方法按摩睑板腺,例如棉签、睑板腺镊子等,要注重手法。现在按摩很少用麻醉药,患者都能坚持,尤其女同志坚持较好,有些男同志会觉得疼痛,推荐使用眼表麻药如爱尔卡因,给患者点上基本没有问题,关键要注意手法,对睑板腺没有太多的注意,按摩的位置一定要准确、轻柔,按摩的部位要准确,挤下去不要来回地揉搓局部组织,这样患者的疼痛会明显的减少,也能起到睑板腺按摩治疗的作用。麻醉药没有特殊的要求,我不主张局部打麻药,局部点下即可。


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