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轻型卒中是身体发出的一个重要警报!

河北全科医学论坛 2018-05-15 04:29:50

        轻型卒中,表现为一过性肢体麻木、无力、失语、失神等神经功能障碍,可以完全缓解或者症状轻微,常不引起人们的重视,或者重视不充分,之后往往导致灾难性后果,而这时我们却追悔不及,或者我们认为它仅仅是一个无足挂齿的小警报而并没有给其足够的重视,最后也导致严重后果。那到底我们应该如何对待它呢?


  什么是轻型卒中?什么是NICE?什么是高危NICE

  轻型卒中指一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍(定义为nihss≤3分),持续时间≥24h,或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。在急性脑血管病事件中,短暂性脑缺血发作(俗称小中风,TIA)和急性缺血性轻型卒中(总称“轻型卒中”),其共同特征为“非致残性”和“早期不稳定”,总称为“急性非致残性脑血管事件”,又称轻型卒中。

       其实这个概念并不全面,在轻型卒中患者中存在一类高危患者。传统观点认为TIA和轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”,复发风险低于完全性、致残性卒中。然而,研究表明,TIA患者早期发生卒中的风险很高。TIA和轻型卒中其实是一个连续动态演变的过程,于是引出一个概念:非致残性缺血性脑血管事件(Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events,NICE)及高危非致残缺血性脑血管事件(High-risk Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events,HR-NICE)。NICE指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件,包括以下3类人群:①短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA);②轻型缺血性卒中(minor ischemic stroke)(以下简称为轻型卒中);③症状迅速缓解,未遗留残疾的缺血性脑血管事件。 存在下列情况之一者,视为高危NICE:①发病时间小于24 h的高危TIA(ABCD2≥4分)和轻型卒中;②急性多发性脑梗死;③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。高危NICE需要引起我们的重视!

        高危NICE   高危NICE在我国有庞大的人群基础,根据基于社区人群的中国成人TIA流行病学研究,中国人口标化TIA患病率高达2.4%,据此推算中国TIA现患人群数量高达2390万。中国国家卒中登记数据显示,缺血性卒中比例为85%,其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群46.4%,高危非致残性缺血性脑血管事件(高危NICE)占所有脑血管事件的51.23%。考虑我国的经济发展水平、人群健康素质及面临的防治任务,应该充分认识高危NICE,并把高危NICE作为最为重要的防治人群,也是目前脑血管病的最佳防控窗口人群。  


Essen卒中风险评分

ABCD评分

       警报的重要意义!

      轻型卒中不干预会带来灾难性后果,就如我们对警报信号反应不及时会造成更严重后果一样。轻型卒中患者只要发生过一次,就如同在体内埋下“炸弹”,患者随时处于复发的风险中。据统计,轻型卒中患者1年累计复发率16%,即每6个患者中就有1人复发,5年累计复发率33%,即每3个患者中就有1人复发。一旦再次复发,非常可能会出现更加严重的、不可恢复的残疾甚至是死亡。而高危NICE因具有高复发、高致残、高死亡等特点,约3/4患者丧失劳动能力,40%重度致残,其中一个重要原因就是对高危NICE没有给予足够重视,使得大量患者暴露在巨大风险中。待再次发病时,往往已回天乏力,多数患者会落下永久残疾甚至死亡。


      NICE的早期风险评估

       对于这个身体发出的警报,我们仍需仔细分析,因为它的背景或背后原因是不一样的,干预与处理也是多样的。多种因素能够预测NICE的早期卒中复发风险,主要分为临床预测因素、影像预测因素以及生物标志物预测因素3类,以临床及影像评估研究最为丰富。

       1)临床预测因素:NICE的风险预测模型较多,如卒中预后评估工具(SPI)、Essen卒中风险评分(ESRS)、Hankey风险评分、LiLAC风险评分、California风险评分以及ABCD评分系统等。其中以ABCD2评分为代表的ABCD评分系统应用最为广泛。ABCD2评分能够很好地预测非致残性缺血性卒中的卒中发生风险,并在中国人群中得到验证;2)影像预测因素:研究表明,在建立于临床症状及病史基础上的ABCD2预测模型中增加影像学指标可以大大提高预测效果,如果NICE出现新发脑梗死(特别是多发梗死,CTA和MRA检查提示颅内外动脉狭窄或闭塞等,均提示患者卒中复发风险高;3)生物标志物预测因素:血中的某些分子标志物水平升高,如超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、可溶性CD40配体(soluble CD40L ligands,sCD40L)、脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associatedphospho lipase A2,Lp-PLA2)以及糖化白蛋白(glycated albumin,GA)等也可预测卒中复发风险。因此,对于NICE患者应尽早完成风险评估,评估手段应考虑医疗机构硬件条件,评估流程见图。 引用2016年6月发布的《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》。

NICE评估流程

      NICE的早期综合干预

       研究表明,尽早积极干预,可比延迟干预显著降低TIA和轻型卒中患者90 d卒中复发风险达80%,并且与延迟干预相比,早期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外,早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月的致残率。SOS-TIA研究中所有确诊TIA或可能TIA患者均接受卒中预防项目,经过24 h TIA门诊启动紧急干预,结果同样显著降低了卒中复发风险。英国TIA专病门诊及其他研究也证实,门诊早期诊治,能够大大降低TIA卒中复发风险。引用2015年4月发布的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。

        危险因素控制最重要的是:

       1、高血压:高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。处理意见:(1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者,发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压>90mmHg,应启动降压治疗;对于血压<140/90 mmHg的患者,其降压获益并不明确。(2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者,如果没有绝对禁忌,发病后数天应重新启动降压治疗。(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐收缩压降至140 mmHg以下,舒张压降至90mmHg以下。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。(4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。

        2、降血脂:胆固醇水平是导致缺血陛脑卒中或TIA复发的重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。处理意见:(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明,当LDL-C下降≥50%或LDL≤1.8 mmoL/L(70mg/dL)时,二级预防更为有效。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物治疗期间,如果监测指标持续异常并排除其他影响因素,或出现指标异常相应的临床表现,应及时减药或停药观察;老年人或合并严重脏器功能不全的患者,初始剂量不宜过大。

        3、糖代谢异常和糖尿病:在缺血性脑卒中患者中,60%~70%存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8%,糖尿病是缺血性脑卒中患者临床预后不良的重要危险因素,中国国家卒中登记数据显示,糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素。意见:缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1C监测,对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件,推荐HbA1C治疗目标为<7%。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性,制订个体化的血糖控制目标,要警惕低血糖事件带来的危害。

        4、吸烟  戒烟!

        5、睡眠呼吸暂停:鼓励对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测,使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后,可考虑对这些患者进行CPAP治疗。 

        其它还包括:在非心源性缺血性脑卒中患者中应用抗血小板药物,对心房颤动患者应用抗凝治疗,卵圆孔未闭患者应用抗血小板治疗等。


      对于溶栓治疗,其观点则正在被改变。多项研究高危NICE应该被纳入研究,NICE患者不应被静脉溶栓治疗排除。目前的推荐是:发病3~4.5 h,症状持续在30min以上者,应尽早启动溶栓评估,权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。当然对于NICE人群最佳溶栓获益人群的确定,仍需大型临床研究加以证实。


       有一些特殊情况需个体化考虑,这里一 一列出:对胰岛素抵抗者糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其卒中或心肌梗死的风险;新型抗血小板药替格瑞洛对比阿司匹林能够降低缺血性卒中事件,但主要临床终点两种治疗方式差异均无显著性,替卡格雷对比阿司匹林并不增加出血风险;与阿司匹林相比,在伴有颅内动脉狭窄的轻型卒中或TIA患者中应用中等强度华法林的不良事件发生率更高,安全性不及阿司匹林;对于非心源性NICE患者,建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生;发病在24 h内的非心源性高危NICE患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d(氯吡格雷首日负荷量300mg),随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d),总疗程为90 d;对伴有非瓣膜性心房颤动的高危NICE患者,推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗,预防再发的血栓栓塞事件,华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0;替奈普酶治疗颅内动脉闭塞的轻型卒中患者安全有效。 引用2016年6月发布的《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》。

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